Deutsche Gesellschaft für Phlebologie

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Arzt in Klinik und Praxis bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für Standardsituationen und berück­sichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diag­nostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständig­keit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.
Diese Leitlinie wurde von Experten im Rahmen einer Konsensuskonferenz erarbeitet, die am 4. und 5.08.2006 in Köln auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) und des Berufsverbandes für Phlebologie (BVP) stattfand. Die Leitlinie wurde vom Vorstand und Beirat der DGP und des BVP sowie den beteiligten Experten nach ausführlicher Beratung am 04.10.2006 verabschiedet. Es wurden alle randomisierten kontrollierten Studien (randomized controlled trial; Abk. RCT) bis April 2006 zu diesem Thema elektronisch in Datenbanken und per Handsuche ermittelt. Diese Studien wurden auf Konsensuskonferenzen hinsichtlich Empfehlungs- und Evidenzgrad bewertet und dahingehend beurteilt, ob sie in die Leitlinie aufgenommen werden konnten oder etwa wegen minderer Qualität ausgeschlossen werden mussten. Im Vorfeld hatten die Teilnehmer zu jeder Publikation ihres Themenkreises einen einheitlichen Evaluationsbogen ausgefüllt, der dann zur Konferenz allen zur Diskussion vorlag. Außerdem wurden die Ergebnisse der Konsensus-Konferenz „Evidence based compression therapy“, die auf Initiative der Union Internationale de Phlébologie unter dem Präsidenten H. Partsch am 27.08.2003 in S. Diego/USA abgehalten wurde, berücksichtigt (H. Partsch, Evidence based compression therapy, VASA Vol. 32, Suppl. 63, 2003).

Die RCT’s wurden nach den wissenschaftlichen Qualitätskriterien der DEGAM bewertet:
Folgende Evidenzgrade (EV-GR) wurden unter Berücksichtigung der Qualität/Aussagekraft der einzelnen Studie vergeben:

1. Metaanalyse oder systemischer Review von RCTs, Megatrails, einzelne RCTs
2. Konhortenstudien mit Kontrollgruppe / nicht randomisierter CT, quasiexperimentelle Studie, Fallkontrollstudie,
3. Querschnitts-, ökologische Studie, Kohorte ohne Kontrollgruppe (Anwendungs­beobachtung), Fallserien
4. Expertenmeinung, Grundlagenforschung

Die Empfehlungsgrade (=EM-GR) wurden gemäß DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) festgelegt:

• sehr gut fundiert (EV-GR I)
• mittelmäßig fundiert (EV-GR II)
• mäßige wissenschaftliche Grundlage (EV-GR III, IV)

1. Definition

Der medizinische Kompressionsstrumpf (MKS) ist in der Therapie phlebologischer und lymphologischer Erkrankungen der Beine und Arme unverzichtbar. Die in den MKS eingearbeiteten elastischen Fäden geben ihm komprimierende Eigenschaften, so dass er einen gleichmäßigen Druck auf die Extremität ausübt. Er bewirkt unter anderem eine

• Reduzierung des Venenquerschnitts
• Beschleunigung des venösen und lymphatischen Rückstroms
• Verbesserung der Venen­klappenfunktion
• Reduktion und Prävention des Extremitätenödems.

Die Verordnung erfordert spezielle Kenntnisse und Erfahrungen in Diagnose, Differen­tialdiagnose und Kontraindikationen.

2. Qualitäten

2.1. Strickarten

Medizinische Kompressionsstrümpfe werden in verschiedenen Arten gefertigt:

• flachgestrickt mit Naht, maschinengeformt, mit mindestens je einem verstrickten und einem eingelegten elastischen Faden in jeder zweiten Maschenreihe: Diese Strümpfe können sehr passgenau mit großer Kompressionsstärke hergestellt werden.
• ein- und doppelflächig rundgestrickt, nahtlos, maschinengeformt, mit mindestens je einem verstrickten und einem eingelegten elastischen Faden in jeder zweiten Maschen­reihe: Dem rundgestrickten Strumpf sind bei der Formgebung Grenzen gesetzt. So können Extremitäten mit sehr kleinen Umfängen und extremen Umfangsänderungen mit rundgestrickten Strümpfen nicht versorgt werden.

2.2. Qualitätsmerkmale

Der MKS muss der gültigen RAL GZG 387 (2000) und der Richtlinie 93/42 EWG des Europäischen Rates entsprechen und ein sogenannter Zweizugstrumpf , d.h. ausreichend quer- und längselastisch sein. Ein DIN-Entwurf 58133 liegt vor.

2.2.1. Strumpfausführungen und -längen

Die nach Norm produzierten Kompressionsstrümpfe, die sogenannten Konfektions-, Serien- oder Normstrümpfe, werden für das Bein in vier Ausführungen angeboten:

• als Wadenstrumpf (AD)
• Halbschenkelstrumpf (AF)
• Schenkelstrumpf (AG)
• Strumpfhose (AT).

Alle haben eine definierte Länge (A bis D-T). Die Norm sieht für jeden Strumpftyp drei verschiedene Längen vor, damit kurze, normale und lange Beine versorgt werden können.

Im Armbereich stehen Armstrümpfe zur Verfügung:

• mit und ohne Schulterkappe
• mit oder ohne angestricktem Handteil.

Für die Versorgung von Zehen- und/oder Fingerödemen werden spezielle maßgefertigte Kompressionsteile angeboten.

2.2.2. Umfänge

Die Umfänge definieren sich am Bein aus den Maßen a bis g, ermittelt an den Längen­messpunkten A bis G. Die Norm fordert für Serienstrümpfe eine Reihe von Umfangmaßen für das schlanke, normale und kräftige Bein.

2.2.3. Fußspitze, Ferse und Hand

Der MKS hat eine offene oder eine geschlossene Fußspitze. Der Fußspitzenbereich sollte elastisch sein, damit es nicht zu Einschnürungen kommt. Die bei sämtlichen angebotenen Strümpfen geschlossene Ferse muss elastisch gearbeitet sein.
Armstrümpfe können die Hand einschließen oder aussparen.#

2.2.4. Anmessen, Konfektions- und Maßstrümpfe, Größen

Ein MKS kann seine Wirkung nur bei einer adäquaten Passform entfalten, d.h., die Längen- und Umfangmaße müssen die jeweils besondere Anatomie des betroffenen Beines berücksichtigen. Da die MKS am Bein vom Patienten in aufrechter Körperhaltung getragen werden, ist das Anmessen am stehenden Patienten zu empfehlen, insbesondere bei A bis G- bzw. T-Strümpfen und bei Adipösen. Sind beide Beine mit einem MKS zu versorgen, so ist jede Extremität einzeln zu vermessen.
Bei Übereinstimmung der gemessenen Umfang- und Längenmaße mit den Normmaßen sollte ein Serienkompressionsstrumpf gewählt werden. Relevant abweichende Maße erfordern häufig die Versorgung mit einem nach Maß angefertigten Strumpf.
MKS der Kompressionsklasse 4 sollten immer nach Maß angefertigt werden. In der Kompressionsklasse 3 ist dies im Einzelfall erforderlich.
Auf dem Rezept müssen folgende Kriterien vermerkt sein:

• Anzahl
• Strumpflänge
• Kompressionsklasse
• Diagnose
• Maßanfertigung bei Bedarf vermerken

Fakultativ kann Befestigungsart und Fußspitzenfertigung (offen, geschlossen) angegeben werden. Da es in jeder Kompressionsklasse unterschiedliche Materialien mit unter­schiedlicher Elastizität und Wirksamkeit gibt, ist meist eine Produktangabe sinnvoll, die ggf. mit „nihil alter“ gekenn­zeichnet werden sollte. Es ist daher ärztliche Aufgabe, das Hilfsmittel entsprechend auszusuchen.

2.2.5. Andruckwerte und Druckverlauf

Die MKS der Kompressionsklasse 1, 2, 3 und 4 unterscheiden sich voneinander in der Intensität des Andrucks in Ruhe auf die Extremität. Die im Fesselbereich (b-Maß) geforderten Andrücke sind Tabelle 1 zu entnehmen. Der MKS muss eine kontinuierliche Druckabnahme von distal nach proximal aufweisen.
Die Kompressionsklassen sind anhand des Ruhedrucks im Fesselbereich genormt. Für die Wirksamkeit des Kompressionsstrumpfes ist aber nicht nur der Ruhedruck, sondern auch das Material, das sich bezüglich Dehnbarkeit und Elastizität unterscheidet, von großer Bedeutung. Aus diesem Grund gibt es in den verschiedenen Kompressionsklassen Strümpfe aus unter­schied­lichen Materialien.

Kompressions-Klasse	Intensität	Druck/mmHg	kPA
1	leicht	18-21	2,4-2,8
2	mittel	23-32	3,1-4,3
3	kräftig	34-46	4,5-6,1
4	sehr kräftig	49 und größer	6,5 und größer

Tab. 1: Andrücke im Fesselbereich nach RAL GZG 3872.2.6. Verordnung der Strumpfart und Kompressionsklasse

Die Strumpfart und die Stärke des erforderlichen Andrucks, d.h. die Kompressionsklasse, sind abhängig von der:

• Diagnose
• Lokalisation der Abflussstörung
• und dem klinischen Befund.

Eine starre Zuordnung einer Kompressionsklasse zu einer Diagnose ist nicht sinnvoll. Ziel der Kompressionstherapie ist die Besserung des klinischen Befundes. So kann bei einer Varikose ohne ausgeprägte Ödembildung auch eine Kompressionsklasse 1 zur Beseitigung der Beschwerden führen, während bei fortgeschrittenem Ödem und Hautveränderungen eher eine höhere Kompressionsklasse erforderlich wird. Beim beginnenden postthrombotischen Syndrom reicht meist eine Kompressionsklasse 2 aus, während in schwereren Stadien höhere Kompressionsklassen und kurzzugige Materialien erforderlich sein können. Beim beginnenden Lymph­ödem (Stadium I) reicht meist eine Kompressionsklasse 2, während im Stadium III meist der höhere Anpressdruck der Kompressionsklassse 3 oder 4 notwendig sein kann.
Ist der Patient physisch nicht in der Lage, den Kompressionsstrumpf der hohen Kompres­sions­­klassen 3 und 4 selbständig anzuziehen, ist alternativ das Überein­andertragen von MKS niedrigerer Kompressionsklassen zu empfehlen.

2.2.7. Materialien

Kompressionsstrümpfe haben in ungedehntem Zustand eine Materialstärke von 0,5 bis 1,4 mm und sind in unterschiedlicher Zusammensetzung aus Polyamid, Elastan, Baumwolle, Elastodien, Viskose oder Microfasern gefertigt.

• Polyamid (PA, Nylon®, Perlon®)
  Polyamidfaserstoffe sind alterungs-, insekten- und fäulnisbeständig, mottensicher und resistent gegen Mikroorganismen. Der Feuchtigkeitsgehalt beträgt maximal 0,06%.
• Elastan (EL, Lycra®)
  Dieses Material besteht zu 85% aus Polyurethan (PU). Die hochelastischen Fasern sind wider­standsfähig gegen nahezu alle verdünnten Säuren und Laugen sowie Öle und Fette. Sie sind alterungs-, licht- und bis zu 150°C temperaturbeständig. Die Feuchtigkeitsaufnahme ist mit 1,5% sehr gering.
• Baumwolle (BW)
  Bei der BW handelt es sich um die Samenhaare der einjährigen, strauchartigen, meist 2 bis 3 m hohen Baumwollpflanze aus der Familie der Malvaceae. Rohe BW enthält im allgemeinen 83-85% reine Zellulose. BW ist kochfest und sterilisierbar; die statische Aufladung ist nur gering. Die Elastizität beträgt ca. 40%, der Wassergehalt unter normalen Bedingungen 8%.
• Elastodien (ELA, Naturgummi, Naturkautschuk)
  Grundstoff ist der Milchsaft (Naturlatex) des Parakautschukbaumes, der durch Anschneiden der Rinde gewonnen wird. ELA zeichnet sich durch eine besonders hohe elastische Dehnbarkeit aus. Es ist allerdings unbeständig gegen Fette und viele chemische Substanzen. Bei hoher Temperatur (z.B. bei der Sterilisation) wird ELA zerstört. Die Wasseraufnahme ist gering.
• Viscose (CV, Zellwolle)
  Die Zellwolle ist im Unterschied zur nativen Baumwolle eine regenerierte Zellulosefaser, eine Chemiefaser. Viskose hat einen Feuchtigkeitsgehalt von 5 bis 15% und gilt als Ersatz für Baum­wolle. Wie diese besitzt sie eine hohe Saug­fähig­keit für Wasser (Quellfähigkeit 85-120%).
• Mikrofaser
  Es ist die allgemeine Bezeichnung für Polyamid- und Polyesterfasern (Feuchtigkeitsgehalt 0,5-4%) mit einer Feinheit von 0,1-1 dtex, d.h., 10 000 m – 100 000 m dieser Faser wiegen 1 g. Sie sind somit wesentlich feiner als Natur­fasern. Bekannte Materialien sind Tactel® und Trevira Finesse®.

2.2.8. Verträglichkeit

Zur Verträglichkeit medizinischer Kompressionsstrümpfe liegen keine Untersuchungen vor. Eine Allergie in Form einer Urtikaria (Soforttypallergie) oder eines Kontaktekzems (Spättyp­allergie) auf Polyamid, Elastan, Baumwolle, Viskose oder die Mikrofaser ist sicherlich extrem selten. Häufiger kommt eine Allergie auf Latex oder Gummiinhaltsstoffe vor.
Das Tragen eines MKS sollte die hautphysiologischen Bedingungen hinsichtlich des pH-Wertes nicht verändern.
Nach der 5. Verordnung zur Änderung der Bedarfsgegenständeverordnung dürfen die Azofarbstoffe, die krebserregende Amine (Arylamine) abspalten, nicht mehr in den MKS enthalten sein. Die Verwendung von Chrom-IV-Verbindungen und gewissen Flammschutz­mittel ist untersagt. Wegen der hohen Allergi­sierungsquote rät das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinär­medizin vom Gebrauch folgender Dispersionsfarbstoffe ab:

• Dispersionsblau 1, 35, 106, 124
• Dispersionsgelb 3
• Dispersionsorange 3
• 37/76 und Dispersionsrot

Die baumwollhaltigen MKS dürfen verbotene Pestizide nicht enthalten, die festgelegten Grenz­werte dürfen für Insektizide, Herbizide, Pyrethroide und chlorierte Phenole nicht über­schritten werden.

2.2.9. Haltbarkeit

Es sollte normale Trage- und Verschleißbedingungen vorausgesetzt, eine Haltbarkeit von mindestens sechs Monaten gewährleistet sein. Bei vorzeitigem nutzungsbedingten Verschleiß, wie auch bei krankheitsbedingtem Verschleiß und bei krankheitsbedingter Formänderung des Beins, ist eine erneute Verord­nung eines MKS erforderlich.

2.2.10. Kennzeichnung

Jeder Kompressionsstrumpf sollte mit folgenden Informationen dauerhaft gekennzeichnet sein:

• Hersteller
• Produktname
• Spinnstoffzusammensetzung
• Kompressionsklasse
• Strumpftyp oder Größenbezeichnung
• Wasch- und Pflegesymbole

MKS sind im Medizinproduktegesetz der Risikoklasse I zugeordnet. D.h., der Hersteller darf nach Erfüllen der Richtlinien das CE-Zeichen am Strumpf selbst anbringen. MKS werden im Universal Medical Device Nomenclature System (UMDNS) unter der Nr. 13-789 geführt. Eine Herstellung nur gemäß CE-Kriterien garantiert nicht die für eine dosisgenaue medizi­nische Therapie notwendigen Voraussetzungen.

3. Indikationen

Varikose

• Varikose primär und sekundär
• Varizen in der Schwangerschaft
• die Sklerosierungstherapie unterstützend
• nach venenchirurgischen Eingriffen

Thromboembolie

• Thrombophlebitis (superfiziell) sowie Zustand nach abgeheilter Phlebitis
• tiefe Beinvenenthrombose
• Zustand nach Thrombose
• postthrombotisches Syndrom
• Thromboseprophylaxe bei mobilen Patienten

Chronische Veneninsuffizienz (CVI)

• CVI der Stadien I bis III nach Widmer bzw. C1S-C6 nach CEAP
• Ulkusprävention und Ulkustherapie
• Leitveneninsuffizienz
• Angiodysplasie

Ödeme

• Lymphödeme
• Ödeme in der Schwangerschaft
• posttraumatische Ödeme
• postoperative Ödeme
• zyklisch idiopathische Ödeme
• Lipödeme ab Stadium II
• Stauungszustände infolge Immobilitäten (arthrogenes Stauungssyndrom, Paresen und Teilparesen der Extremität)

Andere Indikationen

• Zustand nach Verbrennungen
• Narbenbehandlung

4. Absolute Kontraindikationen

• fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit
• dekompensierte Herzinsuffizienz
• septische Phlebitis
• Phlegmasia coerulea dolens

5. Relative Kontraindikationen

• ausgeprägte nässende Dermatosen
• Unverträglichkeit auf Kompressionsstrumpfmaterial
• schwere Sensibilitätsstörungen der Extremität
• fortgeschrittene periphere Neuropathie (z.B. Diabetes mellitus)
• primär chronische Polyarthritis

6. Risiken und Nebenwirkungen

Medizinische Kompressionsstrümpfe können insbesondere bei unsachgemäßer Handhabung

• Hautnekrosen und
• Druck­schäden auf periphere Nerven

verursachen.

7. Pflege

Es empfiehlt sich, die MKS täglich zu waschen, da Schweiß und Schmutz das Material angreifen. Im Übrigen wird auf die Wasch- und Pflegehinweise der Hersteller verwiesen.

8. Wirksamkeit

Der MKS hält über viele Stunden den Kompressionsdruck aufrecht (Coleridge-Smith P et al., Jünger et al.). Auch nach ganztägigem Tragen verliert der MKS seine elastische Rückstell­kraft nicht. In einzelnen Studien war die Compliance des MKS besser als die mit dem Kompressionsverband (Bond et al. 1999).

I. Prävention

Venöses Ödem
EM-GR B Patienten mit Ödem und chronisch-venöser Insuffizienz zeigten nach 12-wöchigem Tragen eines MKS eine Persistenz der zuvor erreichten deutlichen Volumenreduktion des Beines (Diehm et al.).

Reiseödem
EM-GR A Der MKS verringert eine Ödembidlung auf längeren Flügen (Loew et al., Belcaro et al.).

Reisethrombose
EM-GR A Ein Wadenstrumpf mit niedrigem bis mittlerem Kompressionsdruck reduziert signifikant das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose auf Langstreckenflügen (Hsieh, Scurr et al., Belcaro et al.).
Bezüglich des Auftretens einer Thrombophlebitis auf Langstreckenflügen liegen widersprüch­liche Ergebnisse vor (Hsieh, Scurr et al. (2001), Belcaro et al.).

Postthrombotisches Syndrom
EM-GR A Der MKS reduziert nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose das Risiko eines postthrombotischen Syndroms (Brandjes et al., Prandoni et al., Kolbach et al.).

Ulcus cruris Rezidiv
EM-GR B Der MKS reduziert nach Ulkusabheilung das Risiko eines Rezidivs (Nelson et al., Harper et al., Vandongen et al.).

Varizenchirurgie
EM-GR B Der MKS vermindert das Risiko eines postoperativen Frührezidivs während eines Jahres (Travers et al.).
EM-GR B Postoperativ ist der MKS dem Kompressionsverband gleichwertig, bezüglich Schmerzreduktion und Mobilität überlegen (Bond et al.).

II. Therapie

Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)
EM-GR A Der frühe Einsatz des MKS bei TVT ist effektiv. Das Tragen eines MKS während einer ambulanten Behandlung nach tiefer Beinvenenthrombose ist ebenso effektiv hinsichtlich Schmerzen und Ödembildung wie die Kompression durch einen fixen Verband und besser als die stationäre Therapie ohne Kompression (Blättler et al., Partsch et al.).
EM-GR A Bei ambulanter Behandlung der TVT mit MKS treten Lungenembolien nicht häufiger auf bei stationärer Therapie (Schellong et al.).
EM-GR B Der direkte Einsatz des MKS mit Feststellung der TVT ohne vorhergehende Anlage eines Kompressionsverbandes ist in der überwiegenden Anzahl der Fälle möglich (Blättler et al. (2000), Gerlach et al., Blättler et al. (2005)).

Venöse Symptome
EM-GR A Der MKS verbessert die subjektive venöse Symptomatik.
Bei Patienten mit geringgradiger chronisch-venöser Insuffizienz führt der MKS (KKL I) nach vierwöchigem Tragen zu einer Reduktion des Beinödems und zur Verbesserung der Lebens­qualität (Benigni et al, Vayssairat et al.).
Weiss et al. (1999 und 1999) konnten bei Flugbegleitern zeigen, dass das Tragen von MKS (Kompressionsklasse 1 und 2) die Symptome Schwellneigung, Müdigkeit und Schmerzhaftig­keit der Beine signifikant verringert.
EM-GR B Der MKS verbessert die Symptome einer Varikose in der Schwangerschaft (Thaler et al.).

Sklerotherapie
EM-GR B Der MKS verbessert das Ergebnis der Sklerotherapie.
Wird nach der Sklerotherapie von Besenreisern und retikulären Varizen ein MKS getragen, verbessert sich das Therapieergebnis signifikant. Das Auftreten von Hyperpigmentierungen wird wesentlich verringert (Weiss et al. 1999, 1999). Scurr und Mitarbeiter fanden bei sklero­therapierten Patienten nach Kompression bessere Ergebnisse, weniger Thrombophlebitiden und die Patienten zeigten sich zufriedener im Vergleich zu denen, die keine Kompression bekamen.

Varizenchirurgie
EM-GR B Der MKS nach Varizenoperation angewendet vermindert das Risiko einer Thrombophlebitis.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass das Tragen eines MKS nach Venenopera­tionen die Gefahr der Thrombophlebitis (Shouler et al.) und das Rezidiv vermindert, allerdings nicht die postoperativen Schmerzen (Bond et al.).

Lipodermatosklerose
EM-GR B Der MKS vermindert die Lipodermatosklerose.
Vandongen und Stacey wiesen nach, dass das Tragen eines MKS über 6-12 Monate bei Patienten mit einer Lipodermatosklerose den Herd der Hautveränderungen signifikant verkleinert.

Ulcus cruris
EM-GR A Der MKS ist zur Therapie des venösen Ulkus gut geeignet.
In einigen randomisierten kontrollierten Studien ist dies nachgewiesen worden: Cullum et al., Hendricks et al., Horakova et al., Jünger et al..
Speziell für die Behandlung des Ulcus cruris gefertigte Kompressionsstrümpfe haben nach Ergebnissen in prospektiven randomisierten Studien gleichwertige Ergebnisse wie der Kom­pressionsverband erzielt (Jünger et al., Vanscheidt et al.).

Lymphödem
EM-GR B Der MKS reduziert das Extremitäten-Lymphödem.
(Andersen et al., Bertelli et al., Badger et al., Badger et al. (Cochrane) und Mc Neely et al.

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Autoren:

V. Wienert, H. Gerlach, G. Gallenkemper, B. Kahle, M. Marshall, E. Rabe, D. Stenger, M. Stücker, F. Waldermann, M. Zabel.
Erstellungsdatum: 04.10.2006
Nächste Überprüfung geplant: Oktober 2011
Interessenkonflikte: keine