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AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/011 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und Praktiker bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für "Standardsituationen" und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.

Zitierbare Quelle:
Journal: Gallenkemper G, Bulling BJ, Gerlach H, Jünger M, Kahle B, Klüken N, Lehnert W, Rabe E, Schwahn-Schreiber, Chr: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des chronischen venösen Insuffizienz (CVI). Phlebol 1998; 27: 32-35
sonst: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (Hrsg E. Rabe): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Venenerkrankungen. Stuttgart, New York, Schattauer, Grundwerk 1999; ISBN 3-7945-1888-8

1. Definition:

Als wesentliche pathophysiologische Grundlagen der Chronischen venösen Insuffizienz sind ambulatorische venöse und kapilläre Hypertonie (28,45,49) durch die Insuffizienz der Venenklappenmechanismen und die Insuffizienz der zusätzlichen Pumpmechanismen (Hautpumpe, Gelenkpumpen, Muskelpumpen sowie die abdomino-thorakale Zweiphasenpumpe) anerkannt. Die CVI läßt sich hinsichtlich hämodynamischer, morphologischer und klinischer Aspekte unterteilen. In Anlehnung an die Klassifikation von WIDMER ist im deutsch-sprachigen Raum folgende klinische Einteilung üblich (59):

Eine differenziertere Einteilung sieht die CEAP-Klassifikation vor. Ihre Verwendung im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen wird empfohlen [9,46].

2. Diagnostik:

Ziel der Diagnostik bei CVI ist es, differenzierte Informationen über Ursachen und Ausprägung des Krankheitsbildes zur Einleitung einer rationalen Therapie zu gewinnen.

Anamnese und klinische Untersuchung

Bei der Anamneseerhebung sind unter anderem zu erfragen: familiäre Belastung, Begleiterkrankungen, Medikamenteneinnahme, Risikofaktoren, berufliche Belastung, sportliche Aktivitäten, Operationen, Traumatisierungen der unteren Extremitäten und der Beckengürtelregion, Anzahl und Komplikationen von Schwangerschaften, Phlebitiden, Thrombosen, subjektive Symptome und phlebologische Vorbehandlungen [7,13,20,48,56]. Die klinische Untersuchung umfaßt die Inspektion (z.B. Corona phlebectatica paraplantaris, Ulcus cruris, Narben), die Palpation (z.B. Ödem, Dermatoliposklerose, Faszienlücken), den venösen und arteriellen Gefäßstatus, einschließlich Pulstastbefund, zur Erfassung pathologisch veränderter Gefäßabschnitte und die medizinische Ganzkörperuntersuchung einschließlich orientierender neurologischer und orthopädischer Untersuchung [23,33,48].

Apparative Basis-Diagnostik

Die apparative Basis-Diagnostik beinhaltet die Venen-Lokalisation und die Überprüfung der Funktion des Klappenapparates im epifaszialen, transfaszialen und subfaszialen Venensystem durch die direktionale Dopplersonographie (mit spontanen und provozierten Signalen während eines Valsalva-Manövers) einschließlich Dokumentation [2,27,42,54]. Die Überprüfung der arteriellen Versorgung erfolgt durch die Dopplersonographie der Beinarterien mit Ermittlung des Knöchelarteriendruckes in Korrelation zu den Armarteriendrucken, im pathologischen Fall gegebenenfalls ergänzt durch die direktionale Strompulskurvenanalyse. Die Überprüfung der Funktion des Venensystems ist mit einem plethysmographischen Verfahren (z.B. Licht-Reflexions-Rheographie (LRR) oder Digitale - Photoplethysmographie (D-PPG)) möglich.
Bei pathologischen Werten wird die Besserbarkeit mittels Okklusion der Insuffizienzstrecken des epifaszialen und transfaszialen Venensystems (Tourniquet-Test) bestimmt. [3,18,19,30,40,50,60].

Weiterführende apparative Diagnostik:

Sie beinhaltet die (ggf. farbkodierte) Duplexsonographie des epifaszialen, transfaszialen und subfaszialen Venen- und ggf. Arteriensystems, die (aszendierende Preß-)Phlebographie (evt. in DSA-Technik), ggf. in Kombination mit der Phlebodynamometrie, die Varikographie, die Phlebodynamometrie und die Venen-Verschluß-Plethysmographie (VVP) [6,23,25,26,35,47,58,65]. Die Magnet-Resonanz-Tomographie und die Intrakompartimentäre Druckmessung bleiben seltenen Indikationen vorbehalten [4,37].

3. Therapie:

Die Therapie hat sich am jeweiligen Beschwerdebild zu orientieren und verfolgt das Ziel einer kausalen Behandlung. Die Lösung folgender Probleme wird angestrebt [5]:

Vor der Einleitung invasiver Maßnahmen soll mit konservativen Methoden versucht werden, das Krankheitsbild zu bessern. Hier seien an erster Stelle die Entstauung der von der CVI betroffenen Bereiche mit physikalischen Maßnahmen sowie die Mobilisierung genannt. Zur Beseitigung hämodynamisch relevanter Refluxstrecken im epifaszialen und transfaszialen Venensystem wird der Operation der Vorzug gegeben. Adjuvant können systemische Pharmaka zur Anwendung kommen.

Therapeutische Verfahren sind im Einzelnen:

3.1. Medizinische Kompressionstherapie:

(Siehe auch: Leitlinien der DGP zum phlebologischen Kompressionsverband, medizinischem Kompressionsstrumpf und zur apparativ intermittierenden Kompression [61,62,63]) Die medizinische Kompressionstherapie ist Grundlage der nichtinvasiven Therapie und kann alleine bzw. in Kombination mit anderen Strategien angewendet werden. Ihre Hauptwirkung entfaltet sie bei Aktivierung der Muskel-Gelenkpumpen, weswegen die Patienten zu regelmäßigem Gehen aufgefordert werden sollen. Die geforderten Eigenschaften beinhalten einen hohen Arbeitsdruck sowie einen niedrigen Ruhedruck, weswegen vorwiegend kurzzugelastische Materialien zur Anwendung kommen. Wechsel- und Dauerverbände sowie medizinische Kompressionsstrümpfe können verwendet werden. Durch die Verwendung von Druckpolstern kann die Effektivität der Kompressionswirkung verstärkt werden. Arterielle Durchblutungsstörungen im Anwendungsbereich müssen im Rahmen der Indikationsstellung als Kontraindikationen für die Kompressionstherapie berücksichtigt werden (nach Schweregrad relativ bzw. absolut), dies gilt auch für ihre Anwendung bei peripheren Neuropathien mit Verminderung der Sensibilität [20,29,32,46,52,57].

3.2. Physikalische Therapie:

(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur apparativ intermittierenden Kompression [60]; Leitlinien der DGP zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum [20]) Die Physikalische Therapie umfaßt folgende Elemente [15,31,35,36,53]:

3.3. Operative Therapie:

(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten [38]):
Die operative Behandlung der primären Varikose besteht in der Ausschaltung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems und deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes. Bei Vorliegen konsekutiver trophischer Störungen gewinnt die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrombotischen Syndroms. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositionsoperationen zum Einsatz [14,16,17,20,22,44].

3.4. Sklerosierungstherapie:

Zur Beseitigung epifaszialer Venen, insbesondere von Seitenästen, kann auch eine Sklerosierungstherapie durchgeführt werden [1,24,55].

3.5. Systemische medikamentöse Therapie:

(Siehe auch: Leitlinien der DGP zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum [20]) Eine systemische medikamentöse Therapie mit Substanzen, für die eine Wirksamkeit nachgewiesen ist, kann bei der CVI indiziert sein, insbesondere wenn physikalische Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg haben oder nicht möglich sind (z.B. Ödemprotektiva). Außerdem kann eine systemische medikamentöse Therapie symptombezogen bei der CVI oder besonderen Begleitumständen eingesetzt werden (z.B. Antiphlogistika bei entzündlicher Dermatoliposklerose, Rheologika in fortgeschrittenen Stadien der CVI). Als mögliche Ansatzpunkte einer adjuvanten systemischen Pharmakotherapie im Rahmen der Pathophysiologie der CVI können gelten:
Die ambulatorische venöse und kapilläre Hypertonie, Hämokonzentration, Mikroangiopathie, abnormale kapilläre Permeabilität und Ödem, perikapilläre Fibrinmanschetten, verminderte fibrinolytische Aktivität, erhöhte Plasma-Fibrinogen-Spiegel, abnormale Leukozytenfunktion, pathologische Hämorrheologie und lokale Lymphdrainagestörung [8,10,11,12,39,41,43,51].

3.6. Lokale medikamentöse Therapie:

Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz sind in Abhängigkeit von der Dauer und dem Schweregrad ihrer Erkrankung in bis zu 80% gegen Bestandteile der zuvor lokal angewendeten Substanzen sensibilisiert. Das kann auch Kortikosteroide und Wundauflagen betreffen. Zusätzlich können nichtallergische Unverträglichkeitsreaktionen auftreten. Aus diesem Grund soll die Indikation zur Anwendung von Externa streng gestellt werden [5,20,21,65].

4. Prophylaxe und Nachsorge:

Da die anlagebedingte Disposition der venösen Erkrankungen nicht ursächlich therapierbar ist, muß grundsätzlich auch nach einer suffizienten Therapie mit dem erneuten Auftreten von insuffizienten Venenanteilen gerechnet werden. Zur frühzeitigen Erkennung einer neuerlichen Dekompensation sind Kontrollen des venösen Gefäßstatus sinnvoll und empfehlenswert. Wenn die Störung der Beinvenenhämodynamik nicht vollständig normalisiert werden kann, ist eine dauerhafte konservative Therapie sinnvoll [52].


5. Literatur


6. Verfahren zur Konsensbildung:

Bestimmung einer Experten-Gruppe durch den Vorstand der DGP: Frühjahr 1995

Mitglieder der Expertengruppe: G. Gallenkemper; B.-J. Bulling; H. Gerlach, M. Jünger, B. Kahle; N. Klüken; W. Lehnert; E. Rabe; Chr. Schwahn-Schreiber

Teilnehmer der Leitlinien-Konferenzen: Vorstand und wissenschaftlicher Beirat der DGP, erweitertes Expertengremium, Vorstand des Berufsverbandes der Phlebologen

Diese Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP), e-mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!, ausgearbeitet und vom Vorstand und dem Wissenschaftlichen Beirat der DGP am 7. Juni 1996 verabschiedet. Diese Leitlinie berücksichtigt den aktuellen Stand der Literatur, jedoch nicht die in jedem Land unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für verschiedene Pharmaka.

Finanzierung der Leitlinien-Erstellung: Die Entwicklung der Leitlinien wurde komplett durch die DGP finanziert. Eine Fremdfinanzierung erfolgte weder durch medizinische bzw. industrielle Einzelpersonen noch durch Verbände bzw. Firmen.

Zuletzt aktualisiert: 28. Februar 1998

letzte Überarbeitung: 4. Dezember 1999

geplantes Update: Frühjahr 2001