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Le Club Mousse - Französische Arbeitsgemeinschaft für Schaumsklerotherapie

  1. Le club mousse - Französische Arbeitsgemeinschaft für Schaumsklerotherapie
    1. Vorwort
      1. Wozu Leitlinien?
    2. Methodik
    3. Abkürzungsverzeichnis
    4. Historische Entwicklung (29)
    5. Wirkungsweise und Vorteile des Sklerosierungsschaums
    6. Literatur
    7. 1/ Weiterbildung
      1. Wie kann man heute diese Weiterbildung in Frankreich erlangen?
    8. 2/ MATERIAL
      1. A/ Für die Schaumherstellung:
      2. B/ Für die ambulante Injektion von Skleroseschaum:
      3. C/ Für die Injektion der Stammvenen (VSM und VSP) mit Hilfe von langen Kathetern bei entleerter Vene im Operationssaal:
      4. D/ Für andere Injektionstechniken:
      5. E/ Für die Kompression:
    9. 3/ SCHAUMHERSTELLUNG
      1. A/ Material:
      2. B/ Methoden:
    10. 4/ INDIKATIONEN/KONTRAINDIKATIONEN
      1. A/ Indikationen
      2. B/ Absolute Kontraindikationen (45):
      3. C/ Relative Kontraindikationen:
      4. D/ Anmerkungen:
    11. 5/ DUPLEXSONOGRAPHISCHE UNTERSUCHUNGEN
      1. A/ Erstuntersuchung zur Indikationsstellung:
      2. B/ ULTRASCHALL-MARKIERUNG (52-54):
      3. C/ DUPLEX-FÜHRUNG:
    12. 6/ INJEKTIONEN
      1. A/ Punktionsstelle:
      2. B/ Direktpunktion/-injektion (57):
      3. C/ Indirekte Punktion/Injektion:
        1. Kurze Katheter
        2. Microperfusor
        3. Langer Katheter
    13. 7/ NACHKONTROLLE
    14. 8/ NEBENWIRKUNGEN UND SICHERHEITSMASSNAHMEN
      1. A/ Leichtere Nebenwirkungen:
      2. B/ Schwere Nebenwirkungen:
      3. Praktische Ratschläge:
    15. 9/ BERICHTE UND BESTIMMUNGSRECHTLICHE ASPEKTE
      1. Die einklagbaren Verpflichtungen und Garantien des Arztes gegenüber dem Patienten:
  2. Anhang 1
    1. INFORMATIONSBLATT FÜR DIE ULTRASCHALL-GEFÜHRTE SCHAUMSKLEROTHERAPIE VON KRAMPFADERN
  3. Anhang 2
    1. EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG FÜR DAS VERFAHREN DER ENDOVENÖSEN VARIZENBEHANDLUNG MITTELS SKLEROSESCHAUM

Leitlinien für die endovaskuläre Varizenbehandlung mittels ultraschall-geführter Injektion von Skleroseschaum. Konsensuskonferenz von Grenoble. Version 2008.
Ausführlichere Informationen finden Sie auf der Internetseite la-mousse.com. Dort können Sie die Leitlinien herunterladen und unterzeichnen.

Les fous ouvrent les portes, les sages s'y engouffrent.


Franz. Sprichwort: Narren öffnen Türen, Weise rennen sie ein.

Initiator: Le Club Mousse Rhône-Alpes (Arbeitsgemeinschaft von Gefäßmedizinern für Varizenbehandlung mit endovaskulären Verfahren).

Vorsitzende: Gilles GACHET – VOIRON 38 - Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! Laurent SPINI – PONTDE BEAUVOISIN 38 - Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Teilnehmer der Konsensuskonferenz: Drs Jean-Patrick BENIGNI – PARIS, François BUCCI – GRENOBLE, Jean-Marc DIAMAND – GRENOBLE, Gilles GACHET – VOIRON, Jean-Luc GILLET – BOURGOIN-JALLIEU, Jean-Pierre GOBIN – LYON, Jean-Marie GUEDES – RIOM, Jean-Michel LECOQ – RIOM, Bernard MARABELLE – CANNES, Olivier PICHOT – GRENOBLE, Laurent SPINI – PONT de BEAUVOISIN.

Gutachter: Pr Patrick-Henri CARPENTIER, Drs Karim BEN BARKA, Sophie BLAISE, Jean-Paul CAMUZET, André CORNU-THENARD, Serge COUZAN, Guy FRANCO, Didier LEBRUN, Wassim MAZLOUM, Didier RASTEL, Hervé RIOM, Yann ROUSSIN und Charles ZARCA.

Übersetzung: Dr. med. Simone Heuser, Praticien Hospitalier, Universitätsklinikum Clermont-Ferrand, Frankreich

Vorwort      nach oben / top

Wozu Leitlinien?      nach oben / top

Lange Zeit war die Chirurgie der Pfeiler der Behandlung von Stammvarizen, aber der Aufschwung der endovaskulären Verfahren, insbesondere die Schaumsklerotherapie, hat die Phlebologie tiefgreifend verändert. Angesichts dieser Umwälzung der medizinischen Praxis erscheint es unabdingbar, Leitlinien zu erarbeiten, die den medizinisch wissenschaftlichen Rahmen definieren und eine offizielle Anerkennung durch die übergeordneten Instanzen anzustreben: Haute Autorité de Santé (Oberste französische Gesundheitsbehörde mit Richtlinienkompetenz), Association Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (nationale Gesundheitsbehörde verantwortlich für Medikamentenzulassungsverfahren) und Universitäten als auch eine Kostenerstattung durch die Caisse Nationale d’Assurance Maladie (Staatliche Krankenversicherung) … . In diesem Zusammenhang scheint es uns ebenfalls notwendig, durch das Erarbeiten eines Konsensus den rechtsgebenden und rechtsprechenden Instanzen einen einklagbaren medizinisch-rechtlichen Rahmen zu geben: Ärztekammer, Selbsthilfegruppen, Versicherer, etc. Er bietet den Kollegen, die sich in diesem Verfahren fortbilden wollen, ein Referenzdokument, das auf der gesammelten Erfahrung der Autoren und den aktualisierten wissenschaftlichen Grundlagen basiert. Schließlich wird er es ermöglichen, Leitlinien zur Qualitätskontrolle aufzustellen.

Methodik      nach oben / top

Dieser Leitfaden der Good Practices ist das Ergebnis der gemeinsamen Arbeit einer Gruppe von Gefäßmedizinern, die phlebologisch tätig sind. Sie stammen großteils aus dem « club mousse » der Region Rhône-Alpes, der sein Initiator ist. Dieser Konsensus ist nach der systematisierten Vorgehensweise gemäß den Kriterien der HAS erstellt worden (1). Seine Grundlage sind zahlreiche Studien und internationale Arbeiten, welche die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung belegen (2-28). Er ist Gutachtern unterschiedlicher Bereiche vorgelegt worden: der Universitäten, Gefäßchirurgen, Allgemeinmedizinern, Patientenvereinigungen und er wurde unter Berücksichtigung des technischen Fortschrittes und der laufenden wissenschaftlichen Studien auf den neuesten Erkenntnisstand gebracht. Er wurde ohne die finanzielle Unterstützung von Dritten verwirklicht. Die Teilnehmer der Konsensuskonferenz haben an diesem Projekt ehrenamtlich mitgewirkt und versichern, keine finanzielle Verbindung zur Industrie dieses Anwendungsbereiches zu haben.

Abkürzungsverzeichnis      nach oben / top

ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Behörde im französischen Gesundheitssystem, die Ende 2004 mit anderen Kommissionen in der HAS regruppiert wurde. Sie gab Leitlinien zur medizinischen Diagnostik und Therapie heraus.
CCAM, Classification commune des actes médicaux französische Nomenklatur für die Verschlüsselung der ärztlichen Tätigkeit zu Abrechnungszwecken, entspricht der deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
CEAP-Klassifikation klinische, ätiologische, anatomische und physiopathologische Klassifikation der Venenerkrankungen.
CHIVA, venenerhaltender chirurgischer Eingriff zur ambulanten Behandlung von Krampfadern.
DSS-Technik, double syringe system (engl.): Doppelspritzentechnik
DVT, deep vein thrombosis (engl.): tiefe Beinvenenthrombose
F, French entspricht im Deutschen Charrière (CH).
G, Gauge.
HAS, Haute Autorité de santé unabhängige nationale französische Gesundheitsbehörde mit Richtlinienkompetenz, die seit 2005 die Aufgaben der ANAES und anderer Kommissionen übernommen hat. Zuständig für Qualitätskontrolle und Empfehlungen für die Erstattungsfähigkeit.
KAI, Knöchel-Arm-Index oder tibiobrachialer Quotient (TBQ) oder Dopplerverschlussdruckmessung.
MRT, Magnetresonanztomographie.
NMH oder NM-Heparin, niedermolekulares Heparin.
VSM, Vena saphena magna.
VSP, Vena saphena parva.

Historische Entwicklung (29)      nach oben / top

Die ersten Injektionen zur Sklerose von Krampfadern scheinen um 1840 durch Pravaz in Lyon durchgeführt worden zu sein. 1939 hat Mac Ausland den Schaum aus einem geschüttelten Fläschchen mit Morrhuate gewonnen und ihn injiziert: das ist der Vorläufer der Schaumsklerotherapie. 1946 verödet Reiner zum ersten Mal eine Krampfader mit einem Reinigungsmittel, dem Sodium Tetradecyl Sulfat. Im gleichen Jahr beschrieb Orbach den sogenannten Airblock, ein Verfahren, das darauf abzielt, die Skleroseflüssigkeit vom venösen Blut durch Luft zu trennen. In diesem Zeitraum entwickelt Tournay die französische Strategie, Insuffizienzen von oben nach unten zu behandeln. Der continuous wave Doppler, die Sonographie im B-Mode, die Dopplersonographie zunächst schwarz-weiß, dann farbkodiert, revolutionieren ab den 1980er Jahren erstens die Varizendiagnostik und zweitens die Behandlung: Einführung der ultraschallgesteuerten Sklerosierung durch Vin und Knight im Jahre 1988 (30). 1986 stellt Grigg den Skleroseschaum mit Hilfe zweier Spritzen her, die er durch ein Schlauchstück verbindet (Technik nach Irvine). In den 90er Jahren entwickeln und verbreiten Cabrera (31), Monfreux (32), Mingo Garcia (33), Tessari (34), Gachet (35), Sadoun (36), Onorati (37)… die endovenösen Schaumskleroseverfahren. Das Konzept der klinischen Anwendung der Schaumsklerotherapie ist also nicht neu.

Wirkungsweise und Vorteile des Sklerosierungsschaums      nach oben / top

Er wird aus Sklerosierungsmitteln vom Detergenztyp oder tensio-aktiven Sklerosierungsmitteln hergestellt, die die Phospholipide der Venenwand lösen. Im Gegensatz zu flüssigen Sklerosierungsmitteln, die sich mit dem Blut vermischen und das etagenweise Injizieren hoher Konzentrationen erfordern, bleiben aufgeschäumte Sklerosierungsmittel unverdünnt, da sie sich nicht mit dem Blut vermischen, sondern die Blutsäule verdrängen, dann an der Venenwand haften und einen starken Vasospasmus auslösen. Es wird also möglich, eine Varize vollständig durch eine einzige Injektion und mit niedrigen Konzentrationen zu behandeln. Die Venenklappen können wieder suffizient werden, wenn sich die lokale Hämodynamik durch Ausschaltung des Siphoneffektes und Überdrücken wieder normalisiert. Diese Varizenabschnitte müssen also nicht mehr behandelt werden.

Literatur      nach oben / top

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1/ Weiterbildung      nach oben / top

Die Handhabung des Skleroseschaums ist heikel und erfordert die Kenntnis der Anatomie, der Durchführung der Duplexsonographie (Thrombose, Insuffizienzen, Kartographie, Lokalisierung der Arteriolen, Ultraschall-Markierung, etc.), der Indikationen und Kontraindikationen, des verwendeten Materials, der zu beachtenden Sicherheitsvorkehrungen, der Methoden der Schaumherstellung, der verschiedenen Injektionstechniken, Nachkontrollen, der Behandlung der Nebenwirkungen und der Erstellung eines Arztberichtes (38-40).

Voraussetzungen: Beherrschung der Duplexsonographie und der Sklerotherapie, Teilnahme an Workshops, Einarbeitung durch erfahrene Kollegen.

Wie kann man heute diese Weiterbildung in Frankreich erlangen?      nach oben / top

Schlussfolgerung: Eine qualitativ korrekte Weiterbildung ist unerlässlich, um Zwischenfälle und Pannen zu vermeiden, die dem Patienten, der Anerkennung des Verfahrens, seinem Ruf und den behandelnden Ärzte schaden können.

2/ MATERIAL      nach oben / top

Die Materiallisten sollen als Anhaltspunkt dienen, sind jedoch nicht allumfassend. Außerdem sollten sie entsprechend der technischen Neuerungen angepasst werden.

A/ Für die Schaumherstellung:      nach oben / top

B/ Für die ambulante Injektion von Skleroseschaum:      nach oben / top

C/ Für die Injektion der Stammvenen (VSM und VSP) mit Hilfe von langen Kathetern bei entleerter Vene im Operationssaal:      nach oben / top

D/ Für andere Injektionstechniken:      nach oben / top

E/ Für die Kompression:      nach oben / top

3/ SCHAUMHERSTELLUNG      nach oben / top

A/ Material:      nach oben / top

Nur die tensio-aktiven Sklerosierungsmittel vom Detergenz-Typ (Sodium Tetradecyl Sulfat und Polidocanol oder Lauromacrogol) können aufgeschäumt werden. Die Konzentration schwankt zwischen 3 % für Stammvenen und 0,20 % für kleine Varizen (sie ist noch niedriger für Besenreiser). Für einen feinblasigen Schaum sollte ein Mischungsverhältnis Gas:Flüssigkeit zwischen 4:1 und 8:1 gewählt werden (darunter ist der Schaum zu flüssig und zerfällt schnell; darüber ist seine Stabilität gering). Das am häufigsten verwendete Verhältnis ist 80:20, das heißt 4 Volumina Gas für 1 Volumen Skleroseflüssigkeit. Dieses optimale Mischungsverhältnis ist eine Eigenschaft des schaumbildenden Stoffes (es ist identisch für die 2 verfügbaren Skleroseflüssigkeiten) und unabhängig von der Konzentration der Skleroseflüssigkeit. Man darf also den Gasanteil bei niedrigen Konzentrationen nicht verringern (42).

Die Einmalspritzen aus Plastik bieten eine größere Sicherheit. Silikonfreie Spritzen ermöglichen die Herstellung von qualitativ besserem Schaum, da das Silikon, ein fetthaltiges Gleitmittel, den Schaum beeinträchtigt und seine Stabilität in der Spritze und schließlich in der Varize verringert. Man kann mit diesen Spritzen stabile 0.10 %-ige Schäume herstellen. Es ist wichtig, Skleroseschäume mit unterschiedlichen Konzentrationen herstellen zu können, da die Krampfadern, ihr Verlauf und die individuelle Reaktion auf Sklerosemittel von einem zum anderen Patienten variiert. Die Verwendung von zweiteiligen Spritzen erschwert indessen die Direktpunktion und man sollte die indirekte Punktion (Microperfusoren oder Katheter) vorziehen. Der Schaum sollte erst kurz vor der Injektion vorbereitet werden, unabhängig davon, wie er hergestellt oder injiziert wird.

Die Hygiene des Behandlungsraumes sollte hervorragend sein, das Duplexsonographiegerät von guter Qualität und die Notfallausrüstung sollte in Reichweite sein.

B/ Methoden:      nach oben / top

Es existieren mindestens 10 Methoden zur Schaumherstellung (Cabrera (industriell), Monfreux, Tessari, Sadoun, Garcia Mingo, Frullini, Gachet, Onorati…).

Die manuelle Herstellung, die am meisten verbreitet ist, ist der Wirbel von Tessari (Irvine-Technik): man benötigt 2 Spritzen (falls möglich silikonfrei), einen doppelseitigen Konnektor weiblich oder einen Dreiwegehahn und einen Injektionsfilter. Durch Hin- und Herpumpen der Luft-Flüssigkeitsmischung von der einen in die andere Spritze über einen Dreiwegehahn oder einen doppelseitigen Konnektor weiblich entsteht eine Emulsion.
Man muss mindestens zehnmal hin- und herpumpen, wobei die letzten Pumpbewegungen mit Überdruck durchgeführt werden, um einen feinblasigen, homogenen, stabilen und kompakten Schaum zu erhalten und so ein besseres Ergebnis zu garantieren.

Die Verwendung eines automatischen Gerätes (Turbofoam®) ermöglicht es, einen sterilen standardisierten Skleroseschaum zu erzeugen. Spezialkits (Easyfoam®, Stérivein®) erlauben es ebenfalls, einen sterilen Schaum herzustellen.

4/ INDIKATIONEN/KONTRAINDIKATIONEN      nach oben / top

Indikationen und Kontraindikationen werden aufgrund von Klinik und Duplexsonographie, die vor jeder Therapie unbedingt erforderlich ist, gestellt.

A/ Indikationen:      nach oben / top

Sie sind eindeutig von der ANAES festgelegt. Alle Patienten in den verschiedenen Stadien der chronisch venösen Insuffizienz (eingestuft von C2 bis C6 nach der CEAP-Klassifikation) können mit dieser Technik behandelt werden (ein variköses Ulkus ist keine Kontraindikation für die Behandlung, aber die Punktion/Injektion sollte in gesunder Haut erfolgen). Ebenso alle Varizen, auch mit einem Durchmesser über 10 mm (43-44), Stammvenen, Seitenäste der Stammvenen, der Beckenvenen, der lympho-ganglionären Leistenregion, Perforansvenen (durch indirekte Injektionen), retikuläre Varizen, Teleangiektasien, venöse Gefäßmalformationen und Rezidiv-Varizen nach Stripping, Phlebektomien, CHIVA-Eingriffen, VNUS-Closure-Methode, Laser- und Sklerosierungsbehandlung.

B/ Absolute Kontraindikationen (45):      nach oben / top

C/ Relative Kontraindikationen:      nach oben / top

D/ Anmerkungen:      nach oben / top

Eine Behandlung mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern stellt keine Kontraindikation dar (51).

Ein bestehender Reflux der tiefen Beinvenen ist keine Kontraindikation, man sollte aber auf ein postthrombotisches Syndrom achten, das eine vorübergehende Antikoagulation erforderlich machen könnte.

Bei Varizen von ungewöhnlicher Größe, Form und Lage sollte man nach eventuellen arteriovenösen Shunts und einem postthrombotischen Syndrom mit Umgehungskreisläufen forschen.

Das hohe Alter ist keine Kontraindikation für die Methode, aber die injizierten Schaumvolumina sollten reduziert werden.

Ein bestehendes Lymphödem ist keine Kontraindikation für die Schaumsklerosierung als Ergänzung einer starken, geeigneten und getragenen Kompressionsbehandlung.

5/ DUPLEXSONOGRAPHISCHE UNTERSUCHUNGEN      nach oben / top

3 sind unerlässlich:

A/ Erstuntersuchung zur Indikationsstellung:      nach oben / top

Angesichts eines Patienten mit einer oberflächlichen chronisch venösen Insuffizienz sollte die Duplexsonographie als Ergänzung der klinischen Untersuchung sowohl die arteriellen, oberflächlichen und tiefen venösen Systeme als auch die Perforansvenen der Beine mit dem Ziel untersuchen:

Die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung erlauben es, die Behandlungsmodalitäten abhängig vom Ziel festzulegen: medizinische Behandlung, konventionelle oder minimalinvasive Chirurgie oder endovenöse Behandlung (Endolaser-, Radiofrequenz- oder Schaumsklerose). Der Patient und sein Hausarzt werden darüber in Kenntnis gesetzt, im Anschluss daran wird eine Bedenkzeit eingehalten.

B/ ULTRASCHALL-MARKIERUNG (52-54):      nach oben / top

Falls der Patient sich nach Einhalten der Bedenkzeit für die Schaumsklerosierung entscheidet, ist die Duplexsonographie spezifisch für das Verfahren und zielt insbesondere darauf ab:

C/ DUPLEX-FÜHRUNG:      nach oben / top

Sie ist grundlegend für die Genauigkeit und Sicherheit des Verfahrens. Sie umfasst:

6/ INJEKTIONEN      nach oben / top

A/ Punktionsstelle:      nach oben / top

Man sollte Punktionen in der Leiste oder Kniekehle vermeiden, um eine schwere Komplikation des Verfahrens, die intra-arterielle Injektion zu verhindern.

Bei der VSM sollte man, außer in besonderen Fällen, eher in den Saphenastamm als in eine akzessorische extrafasziale Saphena injizieren.

Bei der VSP muss man sehr sorgfältig nach der Existenz der kleinen Saphenaarterie suchen, um mit Abstand zu ihr zu injizieren.

Bei einer Perforansvene sollte man wegen der konstanten Existenz einer Perforansarteriole mit Abstand zur Durchtrittsstelle injizieren.

Die Punktion/Injektion wird immer - vorzugsweise nach Ultraschallmarkierung - in Seitenlage für die VSM und in Bauchlage oder auf den Knien für die VSP (die Beugung des Knies löst die Kompression der VSP) durchgeführt. Das Liegen gewährleistet die Immobilität und die Entspannung des Patienten. Die aufrechtstehende Körperposition ist wegen ungewollter Bewegungen und möglichen vaso-vagalen Synkopen untersagt.

B/ Direktpunktion/-injektion (57):      nach oben / top

Position des Operateurs:

Wahl der Kanülen: es wird nicht empfohlen, Kanülen mit großem Durchmesser zu verwenden (Typ intramuskulär, 21 G). Die Länge der Kanüle sollte ausreichend sein, um die Spritze auf der Haut auflegen zu können und einen tangentialen Zugang zur Vene zu erzielen, damit das Risiko der Paravasation beim Spasmus begrenzt wird. Die mehrheitlich verwendeten Kanülen sind 25G, 0,5x16 (orange), 23G, 0,6x25 oder 30 (blau) und 22G, 0,7x30 (schwarz).

C/ Indirekte Punktion/Injektion:      nach oben / top

3 Verfahren werden beschrieben: kurzer Katheter (Venenverweilkanüle und Microperfusor) (59) und lange Katheter (60). Die geeignetsten Punktionsstellen für kurze Katheter sind das mittlere Drittel der VSM und der VSP.

Unabhängig von der gewählten Injektionsmethode darf das injizierte Schaumvolumen 15 ml nicht übersteigen und muss bei Kindern, älteren Menschen und Personen mit geringem Körpergewicht oder schlechtem Allgemeinzustand und Patienten mit folgenden Begleiterkrankungen reduziert werden: Atherothrombose, Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, persistierendes Foramen ovale mit großer Öffnung/Defekt, ein Aneurysma des interaurikulären Septums, Morbus Rendu-Osler … Das kleinste wirksame Volumen ist das beste.

Die Manöver der intermittierenden Kompressionen mit Hilfe des Schallkopfs erlauben:

Im weiteren Verlauf der Sitzung wird eine Kompression (61) angelegt, die der Patient nach der Behandlung nicht selbst anziehen sollte, um ein schädliches Valsalva-Manöver zu verhindern, das den Übertritt von Blasen durch ein eventuelles offenes Foramen ovale begünstigen könnte. Es wird vorgeschlagen, dass die Kompressionsstrümpfe vor der Behandlung bis zum Knöchel angelegt und nach der Injektion vom Arzt hochgezogen werden. Um eine vaso-vagale Synkope oder eine Migräne mit Aura zu verhindern oder zu begrenzen, sollte der Patient noch einige Minuten die Beine hochgelagert liegen und dann langsam aufstehen. Die Sitzung endet mit Herumgehen, damit das tiefe venöse System drainiert wird. Große Anstrengungen sind in den Stunden nach der Behandlung zu vermeiden, das Gehen wird in den folgenden Tagen jedoch empfohlen.

7/ NACHKONTROLLE      nach oben / top

Eine vaskuläre Kontrolluntersuchung kann um den 10. Tag vorgesehen werden und erlaubt es, das Auftreten diverser Symptome im Verlauf der injizierten Varizen (Indurationen, Entzündungen, sekundäre Schmerzen, Ekchymosen, Hyperpigmentationen, Matting, ...) zu überwachen und zu behandeln. Die Duplex-Untersuchung erlaubt es, eine mögliche asymptomatische tiefe Beinvenenthrombose festzustellen und eine kurzzeitige Antikoagulation zu erwägen, und später auf eine kongenitale oder erworbene Thrombophilie zu untersuchen. Sowohl die Wandverdickung der V. femoralis communis und/oder der V. poplitea als auch die Vorwölbung eines Sklerus in der Magna- oder Parva-Krosse dürfen nicht als tiefe Beinvenenthrombose angesehen werden. Die Duplex-Untersuchung erlaubt es, die Wirksamkeit der Therapie (Sklerusbildung) in den behandelten Stammvenen zu überprüfen, aber die Venen, die nicht auf den Kontakt mit dem Schaum reagiert haben, und ein eventuell fortbestehender Reflux werden nur dokumentiert (eine Nachbehandlung ist verfrüht).

Die Duplexkontrolle wird unumgänglich und unaufschiebbar, wenn der Patient sie einfordert oder bei starkem Schmerz, Hautveränderungen, Schwellung des behandelten Beines, Brustschmerzen oder Luftnot. Eine telefonische Kontaktaufnahme ist bei der Behandlung also unerlässlich. Der Schmerz ist oft durch die Sklerose von Perforansvenen oder einer Gastrognemikusvene verursacht, was nicht grundsätzlich eine Antikoagulation erfordert. Eine Thrombektomie, eine Thromboaspiration, lokale oder systemische antiphlogistische Behandlung, Vermeiden von langem Stehen, jedoch viel Gehen und die Überprüfung des Tragens der Kompressionsbehandlung erlauben es, diese kleineren Komplikationen in den Griff zu bekommen.

Je nach Team wird eine vaskuläre klinische und sonographische Kontrolluntersuchung zwischen der 4. und 12. Woche durchgeführt. Diese erlaubt die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten: auf klinischer Ebene (Zufriedenheit, subjektive Bewertung, Beschwerden, Rückgang der Symptome, Aussehen, etc., die eine Thrombektomie, Thromboaspiration, nichtsteroidale Antiphlogistika oder eine Verlängerung der Kompressionstherapie erforderlich machen können) und durch Duplex (DVT, Sklerus, fortbestehender Reflux, Segmente, die ihre Kontinenz wiedererlangt haben und nicht behandelt werden müssen, eine ergänzende Schaumsklerosierung kann durchgeführt oder aufgeschoben werden). Ein Sklerus kann in einer Varize mehrere Monate nach ihrer Behandlung auftreten.

Spätkontrollen nach 6 bis 12 Monaten sind unerlässlich angesichts einer chronischen Venenerkrankung die per Definition fortschreitend ist. Sie ermöglichen es, mit dem Patienten Bilanz ziehen (kosmetisch und klinisch) und eine Duplex-Kontrolluntersuchung durchzuführen (Verschwinden des Refluxes, retraktile Fibrose oder Verschwinden der Varizen, die von einem guten Behandlungsergebnis zeugen oder Fortbestehen eines varikösen Refluxes, der eine ergänzende Behandlung erforderlich macht).

Zunächst sind jährliche Kontrollen geboten, die eventuell mit ergänzenden Sitzungen verknüpft werden. Dann wird die Häufigkeit der Kontrollen verringert, außer im Falle einer sehr schnell fortschreitenden venösen Erkrankung, chronisch venöser Insuffizienz, Schwangerschaft, arteriovenöser Malformation oder bei Variko-Neogenese nach venenchirurgischen Eingriffen.

8/ NEBENWIRKUNGEN UND SICHERHEITSMASSNAHMEN      nach oben / top

Die Nebenwirkungen (62-63) sollten dem behandelnden Arzt bestens bekannt sein, um ihre Behandlung umgehend in die Wege zu leiten.

A/ Leichtere Nebenwirkungen:      nach oben / top

B/ Schwere Nebenwirkungen:      nach oben / top

Praktische Ratschläge:      nach oben / top

9/ BERICHTE UND BESTIMMUNGSRECHTLICHE ASPEKTE      nach oben / top

Mit dem Ziel, einen Rahmen für eine juristische Absicherung für die Schaumsklerotherapie der insuffizienten Stammvenen und ihrer Seitenäste zu gewähren, ist es am besten, juristische Mindestanforderungen zu definieren (65-68).

Die einklagbaren Verpflichtungen und Garantien des Arztes gegenüber dem Patienten:      nach oben / top

 


 

Anhang 1      nach oben / top

INFORMATIONSBLATT FÜR DIE ULTRASCHALL-GEFÜHRTE SCHAUMSKLEROTHERAPIE VON KRAMPFADERN

Auszug aus den Leitlinien für endovaskuläre Varizenbehandlung mittels ultraschall-geführter Injektion von Skleroseschaum: der Konsensus von Grenoble. Version 2007.

Ausführlichere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite: la-mousse.com

Sie werden sich einer phlebologischen Behandlung unterziehen, die zum Ziel hat, Ihren venösen Kreislauf zu verbessern (dies schließt die Teleangiektasien oder Besenreiser, sehr feine Krampfadern mit einem Durchmesser unter 1 mm, aus, deren Bedeutung rein ästhetisch ist).

Sie haben eine oberflächliche Veneninsuffizienz der Beine. Krampfadern sind gekennzeichnet durch Verlust der Elastizität und der Reaktivität der Venenwände sowie Funktionsverlust der Venenklappen, die verhindern sollen, dass das Blut im Stehen nach unten sackt. Dies hat eine Erhöhung des Drucks in den Krampfadern zur Folge, der Schmerzen, Schweregefühl, Krämpfe und Anschwellen (Ödeme) der Beine verursachen kann.

In einigen Fällen beobachtet man Hautveränderungen, die bis zu einer chronischen Wunde (variköses Ulkus) führen können. Seltener kann eine ektatische Vene (Varize) bei einem Trauma oder manchmal spontan platzen (hämorrhagische Varizenruptur). Schließlich fördert die Stagnation des Blutes in den Varizen die Bildung von Blutgerinnseln (oberflächliche venöse Thrombose, auch Thrombophlebitis genannt).

Das Ziel der Behandlung ist es, das Fortschreiten der chronischen Venenerkrankung zu bremsen, indem sie die Krampfadern, die nicht mehr ihre Aufgabe bezüglich des Blutrückstroms zum Herzen erfüllen, repariert oder ausschaltet. Der venöse Blutrückfluss wird so verbessert und entlastet damit das umfangreiche tiefe System, das aus gesunden Venen besteht. Die ultraschallkontrollierte Injektion von Skleroseschaum (AETOXISCLEROL oder TROMBOVAR) in die Krampfader löst eine Entzündung der Venenwand aus, die zu ihrer bindegewebigen Umwandlung führt. Diese reduziert den Durchmesser der Vene und ermöglicht es dem Blut, normal Richtung Herz zu fließen, oder verödet sie meistens komplett, so dass das Blut in die zahlreichen gesunden Venen abfließt, die es nach oben bringen. Die Fibrose, Folge der Schauminjektion, betrifft die Venenwand (Behälter) und muss von einer Thrombose oder Phlebitis unterschieden werden, welche die Folge der Bildung eines Blutgerinnsels (Inhalt) ist.

Der zu erwartende klinische Nutzen ist: Rückgang der Schmerzen, des Schweregefühls, der Ödeme und der Hautveränderungen, aber auch eine kosmetische Verbesserung.

Die Sofortkomplikationen sind in der Regel harmlos.

Es kann sich dabei um neurovegetative (durch Stress bedingte) Reaktionen und Migräne mit Aura (bedingt durch die injizierte Substanz) handeln, die sich als neurologische Störungen manifestieren: insbesondere Sehstörungen, Kopfschmerzen, Gefühl von Atemnot mit leichtem Reflexhusten, Prickeln der Finger- und Fußspitzen, weiche Knie ... Eine allgemeine Kreislaufschwäche kann es erfordern, einige Minuten die Beine hoch zu lagern.

Schwere Sofortkomplikationen sind äußerst selten.

Ein anaphylaktischer Schock oder eine toxische Reaktion können Ihr Leben aufs Spiel setzen (Sie müssen vor der Behandlung alle Ihre Allergien mitteilen: Medikamente, Insektenstiche, Kontaktallergien ...).

Eine Gewebsnekrose hinterlässt oft ästhetische und funktionelle Folgeschäden. Sie ist zumeist die Konsequenz einer intra-arteriellen Injektion.

Spätkomplikationen sind möglich (nach 8 bis 10 Tagen).

Am häufigsten tritt eine Verhärtung der Vene auf (das Wort Sklerose kommt aus dem Griechischen und bedeutet verhärten), die berührungsempfindlich, aber manchmal auch schmerzhaft werden kann. Dies kann durch eine antiphlogistische Salbe und durch Umschläge mit Tonerde (Aluminiumoxid) behandelt werden, seltener die Einnahme von Schmerzmitteln (Analgetika, nichtsteroidale Antiphlogistika, ...) erfordert. Dieses vorübergehende Phänomen der Verhärtung ist gewollt und zeigt die Wirksamkeit der Behandlung.

Die Ekchymosen (Hauteinblutungen) und Hämatome bilden sich spontan zurück.

Die Hyperpigmentierungen (braune Flecken im Verlauf der behandelten Venen) bilden sich fast immer mit der Zeit zurück.

Das Matting, das Aufblühen von kleinen Varizen, die man Besenreiser oder Teleangiektasien nennt, kann durch ergänzende Mikroverödungen in einem zweiten Schritt behandelt werden.

Die tiefe Venenthrombose (Bildung eines Blutgerinnsels, das sich als Schmerz, Anschwellen und Wärmegefühl des Beines zeigen kann) ist selten. Ihr Auftreten wird durch sitzende Lebensweise und einer manchmal unbekannten Prädisposition, die man Thrombophilie nennt, begünstigt. Sie erfordert eine rasche und zeitlich begrenzte Behandlung mit Antikoagulanzien. Sie müssen also auf Thrombosen in ihrer Krankengeschichte/Anamnese aufmerksam machen.
Eine Hautnekrose oder ein Ulkus (offenes Bein) sind äußerst selten, aber ihr Abheilen ist sehr langsam und hinterlässt manchmal eine Narbe.

Sie müssen also sofort mit der Praxis Kontakt aufnehmen, falls eine unerwartete Reaktion auf die Behandlung eintritt.

Damit möglichst wenige Komplikationen auftreten, müssen Sie auf Ihre Allergien, Ihre abgelaufenen Thrombosen (tiefe Venenthrombose und Lungenembolien), Herzvorerkrankungen (offenes Foramen ovale, Aneurysma des interaurikulären Septums, Endokarditiden, Herzklappenfehler oder künstliche Herzklappen, Angina pectoris, Herzinfarkte, Herzrhythmusstörungen ...) hinweisen.

Sicherheitshalber ist eine Schwangerschaft oder Stillen in der Zeit der Behandlung nicht wünschenswert. Ebenso sollte weder ein chirurgischer Eingriff noch eine Reise über 6 Stunden während der Behandlungszeit geplant werden.

Bevor Sie sich für eine Schaumsklerotherapie entscheiden, ist es wichtig, über ihre Zweckmäßigkeit (Abwägung von Nutzen/Risiko) mit Ihren behandelnden Ärzten zu sprechen.

 


 

Anhang 2      nach oben / top

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG FÜR DAS VERFAHREN DER ENDOVENÖSEN VARIZENBEHANDLUNG MITTELS SKLEROSESCHAUM

Im Beratungsgespräch vom …………………… bin ich von dem Arzt ………………………………… ausführlich über die Vorteile und Risiken dieser Behandlung informiert worden.

Ich konnte ohne Probleme alle Fragen stellen, die mir wichtig erschienen, und ich habe die erhaltenen Antworten gut verstanden.

 

 

Nach Erhalt dieser umfassenden Aufklärung bin ich mir der Tragweite des Eingriffs voll bewusst und gebe ich meine Einwilligung für die Durchführung dieser Behandlung.

 

Ort ………………………………………………………………………… , den …………………………………………

 

Unterschrift des Patienten:                                          Unterschrift des Arztes:

 

…………………………………………………………………………                  …………………………………………………………………………

 

 


 

Übersetzung: Dr. med. Simone Heuser, Praticien Hospitalier, Universitätsklinikum Clermont-Ferrand, Frankreich