Gerinnungshemmende Medikamente – was ist das?

  • Arzneimittel, die die Blutgerinnung hemmen, sind die wichtigsten Medikamente in der Venenheilkunde. Eingesetzt werden sie zur Vorbeugung und Therapie von Venenthrombosen.

  • Um größere Blutverluste zu verhindern, aktivieren Gefäßverletzungen das Gerinnungssystem. Über einen Gerinnungskaskade genannten mehrstufigen Vorgang bildet sich dann ein Blutgerinnsel ( Thrombus), welches das Leck verschließt.

  • Gerinnungshemmende Medikamente greifen in die Gerinnungskaskade ein und bremsen so diesen Schutzmechanismus, der auch für Entstehung und Wachstum einer Venenthrombose verantwortlich ist.

  • Da Gerinnungshemmer die Gefahr von Blutungen erhöhen, sollten Nutzen und Risiken der Behandlung sorgfältig abgewogen werden.

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Verglichen mit anderen medizinischen Fachgebieten wie der für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zuständigen Kardiologie oder der Diabetologie haben Medikamente in der Phlebologie einen deutlich geringeren Stellenwert. Die große Ausnahme sind Wirkstoffe, die die Gerinnungsfähigkeit des Bluts herabsetzen. Sowohl zur Vorbeugung als auch in der Behandlung einer Venenthrombose sind diese umgangssprachlich oft als Blutverdünner bezeichneten gerinnungshemmenden Medikamente unverzichtbar. Bei dieser häufigen und gefährlichen Erkrankung, die meist die Beine betrifft, wird eine Vene durch ein Blutgerinnsel ganz oder teilweise verschlossen.

Das menschliche Blutgerinnungssystem muss einerseits sicherstellen, dass das Blut flüssig und die Gefäße durchgängig bleiben. Anderseits muss es Gefäßverletzungen durch Bildung eines Blutgerinnsels ( Thrombus) rasch abdichten und so den Blutverlust gering halten. Um diese eigentlich widersprüchlichen Aufgaben zu erfüllen, herrscht im Blut ein fein reguliertes Wechselspiel zwischen gerinnungshemmenden und gerinnungsfördernden Einflüssen.

Ein Gerinnungsfaktor aktiviert den nächsten

Bei Verletzungen der Gefäßwand verklumpen die Blutplättchen (Thrombozyten). Dabei geben sie Botenstoffe ab, die bewirken, dass sich weitere Thrombozyten anlagern. So bildet sich ein als Plättchenthrombus oder weißer Thrombus bezeichnetes Gerinnsel, welches das Leck provisorisch abdeckt. Schon während diese Akutreaktion zur Blutstillung läuft, setzt der Körper die so genannte Gerinnungskaskade in Gang. Kaskade, weil ein Gerinnungsfaktor aktiviert wird, dessen aktive Form dann den nächsten Faktor aktiviert und so weiter. Insgesamt gibt es 13 nach der Reihenfolge ihre Entdeckung mit römischen Zahlen durchnummerierte Gerinnungsfaktoren.

Am Ende der Kaskade steht die Umwandlung von Faktor I, dem Fibrinogen, zu Fibrin. Die fadenförmigen Fibrinmoleküle lagern sich zu einem Netz zusammen, das den Plättchenthrombus wie eine Art Klebstoff verfestigt. In diesem Fibrinnetz verfangen sich weitere Blutzellen, darunter auch zahlreiche rote Blutkörperchen. Deshalb hat der jetzt entstandene stabile Thrombus, der den verletzten Bereich final abschließt, eine rötliche Färbung.

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Um den mechanischen Ansprüchen bei der Blutgerinnung gerecht zu werden, ist Fibrin einer der elastischsten biologischen Faserstoffe überhaupt. Mit einem Durchmesser von etwa 100 Nanometern sind die Fibrinfäden rund tausendmal dünner als ein menschliches Haar, können sich aber auf das Vierfache ihre Ursprungslänge ausdehnen bevor sie reißen.

Gerinnungshemmende Medikamente greifen in die Gerinnungskaskade ein und bremsen so diesen bei Gefäßverletzungen lebenswichtigen Schutzmechanismus. An welcher Stelle sie wirken, unterscheidet sich Substanzgruppe zu Substanzgruppe. Kehrseite der Medaille ist, dass all diese so genannten Antikoagulanzien die Neigung zu Blutungen erhöhen. Nutzen und Risiken einer gerinnungshemmenden Therapie sollten deshalb vorab immer sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Welche Gerinnungshemmer werden bei Thrombosen eingesetzt?

  • Insgesamt gibt es drei Gruppen von Gerinnungshemmern, die sich in ihrer Wirkweise, Wirkdauer und Verabreichungsform unterscheiden.

  • Heparine müssen in der Regel unter die Haut gespritzt werden. Sie sind die einzigen Gerinnungshemmer, die Ärzte auch bei schwangeren und stillenden Patientinnen einsetzen dürfen.

  • Vitamin-K-Antagonisten werden als Tabletten eingenommen. Bei diesen Medikamenten muss die gerinnungshemmende Wirkung regelmäßig per Blutuntersuchung kontrolliert werden.

  • Direkte orale Antikoagulantien, die neusten gerinnungshemmenden Medikamente, sind am einfachsten anzuwenden. Die Dosierung der Tabletten ist fest vorgegeben, ihr Effekt entfaltet sich schnell und klingt auch relativ rasch wieder ab.

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Zur Vorbeugung und Behandlung von Venenthrombosen standen lange nur zwei Wirkstoffe zur Verfügung: Die Vitamin-K-Antagonisten, besser bekannt als Marcumar, dem Markennamen eines dieser Medikamente, und die Heparine. Im ersten Jahrzehnt des Jahrtausends wurden dann die ersten Vertreter einer als neue oralen Antikoagulanzien (NOAKs) bezeichneten dritten Substanzklasse entwickelt. Da diese Mittel inzwischen nicht mehr neu sind, sprechen Mediziner heute lieber von direkten oralen Antikoagulanzien oder kurz DOAKs.

Von Wirkweise und Zeitraum bis zum Einsetzen des Effekts über Wirkdauer und Abbau im Körper bis zu Form der Verabreichung und Preis – zwischen den Substanzgruppen gibt es erhebliche Unterschiede. Welches gerinnungshemmende Medikament zum Einsatz kommt, ist daher eine Entscheidung, die bei jedem Patienten individuell getroffen wird.

Gerinnungshemmer Heparine

Mit Antithrombin III zirkuliert im Blut ein Stoff, der aktivierte Gerinnungsfaktoren wie Faktor IIa und Faktor Xa hemmt. Heparine binden an Antithrombin III und beschleunigen diese Inaktivierung um das 1000- bis 2000-fache. Da der Effekt schnell einsetzt, eignen sie sich besonders zur akuten Therapie einer Venenthrombose. Das zweite große Anwendungsgebiet dieser Gerinnungshemmer ist die vorbeugende Behandlung von Patienten, die ein erhöhtes Thromboserisiko haben – beispielsweise nach einer größeren Operation.

Da der Magen-Darm-Trakt sie nicht aufnehmen kann, werden Heparine entweder als Infusion verabreicht oder unter die Haut gespritzt – manche Präparate einmal täglich, andere zweimal. Da die Wirkung maximal 24 Stunden anhält und mit dem so genannten PTT-Test im Blut gemessen werden kann, lässt sich die Heparin-Therapie gut kontrollieren. Ein weiteres Plus: Als einzige gerinnungshemmenden Medikamente treten sie weder über den Mutterkuchen auf das ungeborene Kind über, noch gelangen sie in die Muttermilch. Deshalb dürfen Frauen auch in der Schwangerschaft und während der Stillzeit mit Heparinen behandelt werden.

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1916 entdeckt und in den 1940er Jahren als Medikament eingeführt, sind Heparine die Gerinnungshemmer, die Ärzte am längsten zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen einsetzen. Ihren Nutzen, ihre Sicherheit und ihre Verträglichkeit haben sie seitdem in vielen wissenschaftlichen Studien unter Beweis gestellt.

Gerinnungshemmer Vitamin-K-Antagonisten

Um die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X herstellen zu können, benötigt die Leber Vitamin K. An diesem Punkt setzen die Vitamin-K-Antagonisten an. Sie hemmen die Wirkung des Vitamins und behindern so die Bildung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Bekanntester Vertreter dieser auch Cumarine genannten Medikamentengruppe ist der unter den Handelsnamen Marcumar und Falithrom vertriebene Wirkstoff Phenprocoumon.

Wie bei den Heparinen gibt es mit den INR-Wert ebenfalls eine Messgröße, mit der sich der Effekt der Therapie per Blutuntersuchung überprüfen lässt. Er zeigt an, um welchen Faktor sich die Gerinnungszeit durch den als Tablette eingenommenen Vitamin-K-Antagonisten verlängert. Ziel ist immer ein INR-Wert zwischen zwei und 3,5 – darüber wird die Blutungsgefahr zu hoch, darunter steigt das Thromboserisiko sogar stärker an als ohne Behandlung.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die mit der Nahrung zugeführte Menge an Vitamin K und andere individuelle Umstände können die Wirkung der Cumarine stark beeinflussen. Das macht es insbesondere in der Anfangsphase der Therapie notwendig, den INR-Wert mehrmals in der Woche zu kontrollieren. Nach einigen Wochen hat der Arzt in der Regel die für seinen Patienten optimale Dosierung gefunden. Bleibt der INR über längere Zeit stabil im Zielbereich, darf Abstand zwischen den Kontrolluntersuchungen auf alle vier Wochen ausgedehnt werden. Wenn Patienten längerfristig einen Vitamin-K-Antagonisten benötigen, können sie das Messen des INR-Werts aus einem Blutstropfen auch lernen und selbst durchführen.

Info

Patienten, die einen Vitamin-K-Antagonist nehmen, bekommen im Normalfall ein oft als Marcumar-Ausweis bezeichnetes Dokument, das sie immer bei sich tragen sollten. Darin sind neben Personendaten, Diagnose und behandelndem Arzt auch der aktuelle INR-Wert und die tägliche Dosierung eingetragen. Ähnliche Patientenausweise werden auch bei einer gerinnungshemmenden Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien ausgegeben.

Direkte orale Antikoagulanzien

In den vergangenen Jahren wurde mit den direkten oralen Antikoagulanzien – kurz DOAK – eine neue Gruppe von Gerinnungshemmern entwickelt. Wie der Name sagt, greifen sie direkt in die Gerinnungskaskade ein. Abhängig von der genauen Wirkweise, teilen Mediziner diese auch neue orale Antikoagulanzien (NOAK) genannten Arzneimittel in zwei Gruppen ein: DOAK vom Anti-FIIa-Typ hemmen das Thrombin, DOAK vom Anti-FXa-Typ die aktivierte Form des Faktor X.

Ihr großes Plus gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten ist die vergleichsweise einfache und bequeme Handhabung. DOAKs gibt es als Tabletten mit fest vorgegebener Dosierung, die die Patienten je nach Wirkstoff ein- oder zweimal täglich schlucken. Die Blutgerinnungswerte regelmäßig zu kontrollieren ist nicht erforderlich und die Ernährung hat keinerlei Einfluss auf Wirkung der Medikamente. Zudem setzt der gerinnungshemmende Effekt rascher ein und klingt auch wesentlich schneller wieder ab.

Deshalb lässt sich die Behandlung mit einem direkten oralen Antikoagulans leichter steuern. Die Medaille hat aber auch eine Kehrseite: Die DOAKs können nur dann wie gewünscht wirken, wenn sie jeden Tag zuverlässig und im vorgegebenen Zeitraum eingenommen werden. Das gilt zwar auch für die Vitamin-K-Antagonisten, doch bei den DOAKs gibt es keine einfach zu bestimmende Messgröße wie den INR-Wert, mit dem sich deren Wirkung kontrollieren lässt.

Vorsicht geboten ist bei Funktionsstörungen der Leber und – noch mehr – der Nieren. Dann verbieten sich DOAKS ganz oder müssen wesentlich niedriger dosiert werden. Um das zu berücksichtigen, werden die Leber- und Nierenwerte sowohl vor Beginn der Behandlung als auch mindestens einmal jährlich während der Therapie kontrolliert.

Info

Damit die Patienten keine schweren Blutungen erleiden, ist es unumgänglich, Gerinnungshemmer vor einer Operation abzusetzen. Bezüglich des Zeitabstands gibt es für jedes Medikament eigene Vorgaben. Da aber auch die Art des Eingriffs und das individuelle Thromboserisiko dabei eine Rolle spielen, sollten Patient, behandelnder Arzt und Operateur den richtigen Zeitpunkt zum Absetzen der Therapie gemeinsam besprechen.

Andere Medikamente und Venenmittel

  • Bei den meisten phlebologischen Krankheitsbildern bleiben Antibiotika wirkungslos. Zu den selten vorkommenden Ausnahmen gehören Unterschenkelgeschwüre und Hautinfektionen, an denen nachweislich Bakterien beteiligt sind.

  • Entzündungshemmende Schmerzmittel wie Diclofenac oder Ibuprofen werden vor allem eingesetzt, um oberflächlichen Venenthrombosen ( Venenentzündungen) die Beschwerden zu lindern.

  • Pflanzliche Mittel zum Einnehmen oder Auftragen auf die Haut, sollen die Venen stärken und geschwollenen, schmerzenden Beinen entgegen wirken. Dass sie tatsächlich helfen, ist bei den meisten Präparaten aber wissenschaftlich nicht belegt.

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Antibiotika

Antibiotika bekämpfen bakteriell bedingte Infektionen und sind bei der Behandlung vieler Erkrankungen unverzichtbar. In der Phlebologie werden sie alles in allem selten und nur unter ganz bestimmten Umständen eingesetzt. Dazu gehört die Wundrose – eine durch Bakterien verursachte Hautinfektion. Die auch als Erysipel bezeichnete Krankheit kann im Zusammenhang mit Krampfadern oder mit Lipödemen und Lymphödemen im fortgeschritteneren Stadium auftreten. Auch ein Ulcus cruris (offenes Bein) kann mitunter die Gabe von Antibiotika erfordern. Voraussetzung dafür ist, dass die bei einem solchen Unterschenkelgeschwür entstandene Wunde nachweislich mit schädigenden Bakterien infiziert ist.

Bei oberflächlichen Venenthrombosen ( Venenentzündungen) spielen Bakterien in der Regel keine Rolle. Deshalb hilft eine Antibiotika-Therapie den Betroffenen im Normalfall nicht und verbietet sich wegen möglicher Nebenwirkungen. Einzige Ausnahme ist die so genannte septische Thrombophlebitis. Bei dieser seltenen Erkrankung gelangen Bakterien in die Vene – zum Beispiel über eine Infusionsnadel – und lösen eine Entzündung aus, die lebensbedrohlich sein kann und deshalb umgehend im Krankenhaus behandelt werden muss.

Venenärzte verordnen Antibiotika als Spritze oder Infusion sowie – mit Abstand am häufigsten – in Form von Tabletten. Wichtig ist dann, dass die Patienten sich an die vorgegeben Dosierung, den Zeitpunkt der Einnahme und die Dauer der Behandlung halten. Antibiotika-haltige Salben oder Lösungen zur äußerlichen Anwendung dürfen in der Venenheilkunde nicht verwendet werden.

Info

Weltweit häufen sich Bakterienstämme, die gegen eine oder mehrere Antibiotika unempfindlich sind. Dass sich solche Resistenzen entwickeln, ist ein natürlicher Vorgang, der durch den unsachgemäßen Einsatz dieser oft lebensrettenden Medikamente aber noch gefördert wird. Um das zu verhindern, sollten Antibiotika nur angewendet werden, wenn es auch wirklich erforderlich ist.

Entzündungshemmende Schmerzmittel

Bekannte Vertreter dieser von Mediziner als nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) bezeichneten Arzneimittelgruppe sind Diclofenac und Ibuprofen. Die Medikamente hemmen Entzündungsprozesse im Körper und dämpfen so die damit verbundenen Schmerzen. Phlebologen setzen sie vor allem bei Venenentzündungen ein. Auf den Verlauf der auch oberflächliche Venenthrombose oder Thrombophlebitis genannten Krankheit haben die NSAR zwar keinen Einfluss, die Beschwerden können sie aber deutlich lindern.

Entzündungshemmende Schmerzmittel werden in der Regel als Tabletten verordnet. Alternativ lassen sich Diclofenac und Ibuprofen auch als Salbe auf die Haut auftragen. Allerdings fällt die antientzündliche und schmerzmindernde Wirkung dann wesentlich schwächer aus.

Info

Heparin gibt es auch als Salbe oder Gel zum Auftragen. Der Wirkstoff ist aber so groß, dass um über die Haut aufgenommen zu werden. Deshalb bleibt Heparin in dieser Darreichungsform bei Venenerkrankungen wirkungslos.

Pflanzliche Mittel zum Einnehmen

In Apotheken gibt es verschiedene pflanzliche Mittel, die Venenleiden und damit verbundenen Beschwerden wie geschwollenen, schweren Beinen, Schmerzen und Juckreiz entgegen wirken sollen. Einigen von ihnen wie Präparate aus der Rosskastanie oder Extrakte aus der Weinreben konnte in Studien tatsächlich ein symptomlindernder Effekt zugeschrieben werden. Andere „Venenmittel“ zum Einnehmen blieben diesen Beleg schuldig oder sind noch nicht in ausreichendem Maß wissenschaftlich untersucht.

Unabhängig davon geben aber viele Patienten, die unter schweren Beinen leiden, an, dass venenstärkende pflanzliche Medikamente ihnen helfen. Da sie bei korrekter Anwendung gemäß Beipackzettel keinen Schaden anrichten, spricht abgesehen von den Kosten nichts dagegen, die Wirkung selbst zu testen.

Salben und andere Externa

Cremes, Salben und Lotionen, die die Venen stärken und gegen geschwollene, schmerzende Beine helfen sollen, stehen ebenfalls frei verkäuflich in jeder Apotheke. Der wissenschaftliche Nachweis, dass die darin enthaltenen größtenteils pflanzlichen Wirkstoffe dies auch leisten, fehlt allerdings bislang. Ein außer Zweifel stehender Pluspunkt aller Externa ist, dass sie einmassiert werden – im Idealfall von unten nach oben. Eine solche Massage der Beine tut immer gut und unterstützt den Abfluss des venösen Bluts Richtung Herz. Nicht empfehlenswert sind Salben und Cremes, denen wegen des kühlenden Effekts Alkohol zugesetzt ist. Sie trocken die bei Patienten mit Venenerkrankungen oft schon angegriffene Haut noch zusätzlich aus.

Info

Um Schwellungen und Schmerzen in den Beinen zu lindern, kaufen viele Menschen Salben oder Gele, die Heparin enthalten. Die Heparin-Moleküle sind jedoch so groß, dass sie gar nicht durch die Haut dringen können. Deshalb bleiben sie in dieser Darreichungsform bei Venenerkrankungen wirkungslos. Wenn ein Effekt empfunden wird, liegt das also nicht am Wirkstoff, sondern allein am Einmassieren.

Kleber

Eine noch relativ neue Behandlungsmethode bei Krampfadern an den oberflächlichen Stammvenen ist der Venen-Kleber. Im Unterschied zur Sklerosierung werden die Wände der erweiterten Vene hier direkt miteinander verklebt – mit Hilfe eines Cyanoacrylat-Klebstoff, den der Phlebologe über einen Katheter an den Wirkort bringt. Die Methode ist allerdings teuer und längst noch nicht so gut erforscht wie die Flüssigverödung und die Schaum-Sklerotherapie. Deshalb wird der Venen-Kleber nur selten eingesetzt.

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